3分钟了解 2018 CSCO 结直肠癌诊疗指南更新要点！

导读

4月21-22日，2018年CSCO指南会于南京召开。来自浙江大学医学院附属第二医院的袁瑛教授在本次会议上介绍了2018 CSCO结直肠癌指南的更新要点，我们整理如下：

《2018版CSCO结直肠癌诊疗指南》在2017版的基础上，根据证据级别分为基本策略和可选策略两部分。2018版指南进一步把相应的证据级别分成了三个等级的专家推荐。

结肠癌的诊断原则

影像学更新

1.修正影像学CMR阳性的诊断

推荐使用盆腔高分辨率MRI判断原发肿瘤,直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜(MRF),相邻器官及结构的关系，距离小于1mm,即为影像诊断CRM阳性。

2.更新为ESM0-2017指南的直肠癌风险度分层

极低度风险:T1 sm1N0；

低度风险:T1-T2,中/高位T3a/bN0(或高位N1),MRF-.EMVI-；

中度风险:极低位T2,低/中/高位T3a/b,N1-2(非结外种植),MRF-,EMVI-；

高度风险:极低位T3,低/中位T3c/d，N1-N2(结外种植),MRF-,EMVI+；

极高度风险:极低位T4,低/中/高位T3并MRF+，T4b，侧方淋巴结+。

提醒：至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果的影像评价标准。综合临床，影像以及病理等多种因素建立治疗效果评价模型可能是未来发展的方向。

病理学更新

1.增加了错配修复蛋白和微卫星不稳定检测结果的判断原则和两者之间相关性的解释

2.肿瘤退缩分级（TRG）更新至AJCC/UICC第8版

3.结直肠癌分期系统更新至AJCC/UICC第8版

结直肠癌的治疗原则

非转移性结肠癌

1.内镜治疗策略：

T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%,镜下局部切除是无法明确淋巴结状态;在T1(SM)癌内镜治疗后,不仅局部行结肠镜检查,同时需检测肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、腹部超声、胸部和腹部CT。

2.术后辅助化疗：

T3高危或T4N0M0患者，增加了如为pMMR可考虑氟尿嘧啶类单药化疗（Ⅱ级专家推荐）或观察（Ⅲ级专家推荐）。

术后身体恢复后应尽快开始辅助治疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。根据IDEA研究的结果，Ⅲ期低危患者（T1-3N1)可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

转移性结肠癌

1.进一步明确复发风险评分（CRS）

CRS的五个参数：原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月，肝转移肿瘤数目>1个，术前CEA水平>200ng/ml 和转移肿瘤最大直径>5cm，每个项目为1分。0-2分为CRS评分低，3-5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。

2.转移灶潜在可切除组，删除了体质弱的患者。

3.姑息治疗组二线中，根据AXEPT等研究结果，增加伊立替康+卡培他滨的推荐，但是最适剂量和用法有待进一步确定。

5.姑息三线治疗中，鼓励患者参加新药临床试验。临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来获益，例如dMMR或MSI-H患者有可能从免疫靶向治疗中获益。

直肠癌的治疗原则

非转移性直肠癌

1.cT1-2N0直肠癌

cT1-2N0直肠癌的治疗原则中，增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠啊根治术的推荐。

2.cT2N0直肠癌

cT2N0直肠癌中，对保肛困难但是保肛意愿强烈者且术前放化疗达到cCR者，推荐“观察等待”策略。

cCR为complete clinical regression的缩写,代表“完全临床缓解”。目前对于cCR的国际公认标准为如下三点:

①肛门指诊原肿瘤区域正常,没有肿瘤性肿块可触及;

②内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕。伴周围毛细血管扩张,未见肿瘤性溃疡或结节,黏膜活检为癌细胞阴性;

③盆腔高分辨率MRI检查。T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号,且无肿大的淋巴结征象;Dw图像在B80O-B1000期间无可视化信号,伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。

“观察等待”策略目前国际和国内都在探索。应用时需要与病人有充分沟通和较高频度的随访。由于出现复发的高危时间在2年内，故建议2年内每1-2个月随访，随访评估方法主要包括直肠的指检,直肠腔内超声,功能MR;对原病灶消退后的疤痕区活检因存在假阴性,应用尚有争议。

3.cT3/cT4N+直肠癌

cT3/cT4N+直肠癌的治疗：概论中明确了肿瘤距肛缘的距离是通过MRI判断。推荐“在对危险度分层MRI有很好质量下,可考虑分层治疗,部分参照2017年ESMO直肠癌治疗指南”。

cT3/cT4N+直肠癌的治疗:表格中对于cT3N0患者删除了“上段直肠,中段和下段直肠”,改为“有腹膜覆盖的中位直肠,无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠”来明确肿瘤位置。10cm以上的高位直肠癌治疗原则参见结肠癌。

cT3/cT4N+直肠癌的治疗注释i中增加了对辅助治疗开始时间的解释：术后辅助治疗建议及早开始,不迟于8周,而术后辅助放疗开始时间如有会阴部伤口愈合不良、肠道功能恢复差等术后情况,可适当延迟,建议不超过12周。

4.附录中增加了对短程放疗、小肠受量限制以及根治性放疗剂量的解释：

短程放疗(25Gy分5次照射)然后1周内给予手术治疗的方式可以作为腔内超声或直肠MRI分期为T3的直肠癌患者的治疗选择。

小肠受量应限制在45Gy以内,具体限制可参考 QUANTEC推荐的剂量限制参数(基于小肠肠袢的体积V15<120cc,基于整个腹膜腔的体积V45<195cc)。

放疗剂量:盆腔剂量45-50.4Gy/25-28次,单次剂量1.8-20Gy。

对于可切除肿瘤或术后,照射45Gy之后,为减少肠道的受照体积和剂量,应考虑局部肿瘤或瘤床追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Cy/3次,术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。

对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行,考虑周围正常组织情况,放疗剂量可以局部加量至54-56Gy,如评估后仍无法切除,周围正常组织可耐受,递增至60Gy。

转移性直肠癌

采用ESMO分类方法对直肠原发瘤局部复发风险评估进行了细化：

中度风险：极低位T2,低/中/高位T3a/b,N1-2(非结外种植),MRF-,EMV1-。

高度风险：极低位T3,低/中位T3c/d,N1-N2(结外种植).MRF-,EMVI+。

极高度风险：极低位T4,低/中/高位T3并MRF+,T4b,侧方淋巴结+。

遗传性结直肠癌

遗传基因筛检后的管理策略

1.家族性腺瘤性息肉病基因突变携带者

①从10~15岁开始每年进行1次结肠镜检查；

②如发现息肉存在高级别上皮内瘤变,可建议根据息肉数量和分布范围行预防性肠道切除术。

2. Lynch综合征遗传突变携带者

①MLH1或MSH2突变携带者：20-25岁开始每1~2年行结肠镜检查；MSH6或PMS2突变携带者：25-30岁开始每1~2年行结肠镜检查；

②从30~35岁开始每1~2年进行胃十二指肠镜检查；

③女性已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术；未行预防性手术者，当无临床症状时，建议每1~2年行子宫内膜活检以排除子宫内膜癌的风险，定期经阴道子宫双附件超声及血清CA125检测等排除卵巢癌风险。

3.对于已明确病理性胚系突变的家系，突变携带者参照以上方案进行随访，非突变携带者可按一般人群筛查。

4.不能明确胚系基因突变的家系，建议根据家族史和临床表现，由医生与患者商议决定复查随访策略。

推荐阅读